Although the role of the sympathetic nervous system in the pathogenesis of essential hypertension remains uncertain, the important role of sympathetic nervous activity in the regulation and maintenance of vascular tone, peripheral resistance, and hence arterial blood pressure, has been assumed as a logical basis for the drug treatment of elevated blood pressure.
Thiazide diuretics and -adrenoceptor blocking agents have long been widely used as first-choice drugs for the treatment of hypertension, but the problem with these diuretics and -blockers is that they do not correct increased peripheral resistance.
Recently, the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in the USA recommended the use of vasodilators in addition to diuretics and -blockers for initial pharmacological therapy, and R. Okun stated that the use of 1-adrenoceptor blocking agents appears to be a safe and effective therapy, causing a minimum of side effects in the treatment of hypertension in patients with diabetes, obstructive airway disease, impaired renal function, or congestive heart failure.
This stimulated the development of a new class of hypertensive agent capable of effectively reducing peripheral vascular tone. Since peripheral blood vessels have a rich supply of sympathetic nerves, it is considered rational to block the 1-adrenoceptors.

Bien que le rôle joué par le système nerveux sympathique dans la pathogénie de l'hypertension artérielle essentielle reste incertain, les études ont pris comme hypothèse que le rôle important de l'activité nerveuse sympathique dans la régulation et le maintien du tonus vasculaire, de la résistance vasculaire et, par conséquent, de la pression artérielle, était une base logique pour le traitement pharmacologique de l'hypertension.

Les diurétiques thiazidiques et les agents de blocage des récepteurs -adrénergiques, ont, pendant longtemps, été largement utilisés comme médicaments de premier-choix pour le traitement de l'hypertension ; mais le problème de ces diurétiques et -bloquants est qu'ils ne corrigent pas l'accroissement de la résistance vasculaire.

Récemment, la commission mixte sur la détection, l'évaluation, et le traitement de l'hypertension artérielle aux États Unis, a recommandé l'utilisation de vasodilatateurs en plus des diurétiques et des -bloquants en thérapie pharmacologique initiale, et R. Okun a déclaré que l'utilisation d'agents de blocage des récepteurs 1 adrénergiques semblait être une thérapie sûre et efficace, causant un minimum d'effets secondaires, pour le traitement de l'hypertension chez les patients souffrant de diabète, de syndrome obstructif, d'insuffisance rénale ou d'insuffisance cardiaque congestive.
Cette recommandation a stimulé le développement d'une nouvelle catégorie d'agents hypertensifs capables de réduire efficacement le tonus vasculaire périphérique. Comme les vaisseaux sanguins périphériques abondent de nerfs sympathiques, bloquer les récepteurs 1- adrénergiques semble logique.

Agglutination test for the qualitative detection of soluble antigens of Neisseria meningitidis groups A, C, Y/W135 and B/E. coli K1; Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, and group B Streptococcus in cerebrospinal fluid and blood cultures; and for the identification of Neisseria meningitidis groups A, C, and B/E. coli K1; Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, and Streptococcus Group B from isolated colonies on agar culture media.
INTENDED USE
YYY is an agglutination test intended for the rapid diagnosis of bacterial meningitis by:
- The qualitative detection of soluble antigens to Neisseria meningitidis groups A, B/E. coli K1, C, Y/W135, Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae and group B Streptococcus, in cerebrospinal fluid (CSF) and blood cultures;
- The identification of Neisseria meningitidis groups A, B/E. coli K1 and C; Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, and group B Streptococcus from suspected colonies isolated on agar culture media.

In spite of the progress realized in the diagnosis and the treatment of the infections, the bacterial meningitis remains an important cause of mortality and morbidity. A fast and precise diagnosis of the etiologic agent is major for the medical care and the implementation of an appropriate treatment.
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b have been reported as the main causative organisms responsible for bacterial meningitis. Group B Streptococcus and Escherichia coli K1 are the major bacterial pathogens responsible for meningitis in new-borns and premature infants. The polysaccharide antigen specific for N. meningitidis group B is identical to a polysaccharide antigen found with E. coli K1, which then permits the diagnosis of E. coli meningitis in new-borns, of which about 80% are of the K1 strain. Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis are the major pathogens in children and adults. The infections due to Haemophilus influenzae b tend to disappear in Europe since the implementation of systematic vaccination.

Test d’agglutination pour la détection des antigènes solubles de la Neisseria meningitidis des groupes A, C, Y/W135 et B/E. coli K1; de l’Haemophilus influenzae type b, du Streptococcus pneumoniae et du streptocoque du groupe B dans le liquide céphalo-rachidien et les hémocultures; pour l’identification de la Neisseria meningitidis des groupes A, C, et B/E. coli K1; de l’Haemophilus influenzae type b, du Streptococcus pneumoniae ainsi que du streptocoque du groupe B à partir de colonies isolées, sur un milieu de culture sur gélose.

UTILISATION PRÉVUE
YYY est un test d’agglutination pour le diagnostic rapide de la méningite bactérienne, au moyen de :
La détection qualitative des antigènes solubles de la Neisseria meningitidis des groupes A, B/E. coli K1, C, Y/W135, de l’Haemophilus influenzae type b, du Streptococcus pneumoniae et du streptocoque du groupe B, dans le liquide céphalo-rachidien et les hémocultures ;
L’identification de la Neisseria meningitidis des groupes A, B/E. coli K1 e C; de l’Haemophilus influenzae type b, du Streptococcus pneumoniae et du streptocoque du groupe B à partir de colonies isolées présumées infectées, sur un milieu de culture sur gélose.

Malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement des infections, les méningites bactériennes demeurent une importante cause de morbidité et de mortalité. L’identification rapide et précise de l’agent étiologique est capitale pour prodiguer les soins médicaux et mettre en place le traitement approprié ;

Le Streptococcus pneumoniae, la Neisseria meningitidis et l’Haemophilus influenzae b sont les principaux organismes pathogènes responsables de la méningite bactérienne. Le streptocoque du groupe B et l’Escherichia coli K1 sont les principaux agents pathogènes bactériens responsables de la méningite chez les nouveau-nés et les nourrissons prématurés. L’antigène polysaccharidique spécifique pour la N. meningitidis du groupe B est identique à un antigène polysaccharidique découvert avec l’E. coli K1, ce qui permet donc de diagnostiquer les méningites à E. coli chez les nouveau-nés, parmi lesquelles environ 80% sont de souche K1. Le Streptococcus pneumoniae et la Neisseria meningitidis sont les principaux agents pathogènes chez les enfants et les adultes. Les infections dues à l’Haemophilus influenzae b ont tendance à disparaître, en Europe, depuis la mise en place de la vaccination systématique.

Indication for use: the ZZZ reusable laparoscopic hand instrument and trocar are indicated for use in adult and pediatric diagnostics and therapeutic general endoscopy and laparoscopic surgery.

Description: the 3 and 5 mm dia. Monopolar laparoscopic forceps and mechanical hand instruments consist of a plastic round handle or a stainless-steel axial or revolver shape handle attached to the active part by an insulated tube length of from 200 to 500 mm.
The mechanical hand instruments are used to puncture, push a knot or grasp and move tissues.
The monopolar laparoscopic forceps are used to grasp, move and coagulate tissues with monopolar energy.

Instruments delivered non-sterile, clean and autoclave before use on the patient.
The instruments are designed to be used in laparoscopy.
The monopolar laparoscopic forceps are designed to be connected to an electrosurgical knife through a flat plug. Carefully read the instructions for use of this device
Use in accordance with the intended applications: the ZZZ forceps are class IIa medical devices conforming to directive 93/42/EEC and released on the market in 1998. Use under conditions and in accordance with directive 93/42/EEC and the generally accepted rules of the technique.
The handled instruments should be used only by persons who, by their training or knowledge combined with practical experience, can demonstrate full ability to properly handle these devices.

Indication pour l’utilisation : Cet instrument à main et trocart laparoscopiques réutilisables ZZZ sont indiqués dans le diagnostic, l’endoscopie générale thérapeutique et la chirurgie laparoscopique de l’adulte et de l’enfant.

Description : les pinces et instruments à main laparoscopiques unipolaires de 3 et 5 mm de diam. se composent d’une poignée circulaire en plastique ou bien d’une poignée axiale ou en forme de revolver en acier inoxydable, fixée sur la partie active de l’instrument, au moyen d’un tube isolé, d’une longueur de 200 à 500 mm.
Les instruments à main mécaniques servent à ponctionner, pousser un nœud ou saisir et déplacer des tissus.
Les pinces laparoscopiques unipolaires servent à saisir, déplacer et coaguler les tissus par courant unipolaire.

Instruments livrés non stériles, à laver et traiter en autoclaver avant d’utiliser sur un patient.
Ces instruments sont conçus pour la laparoscopie.
Les pinces laparoscopiques unipolaires sont conçues pour se connecter à un bistouri électrique au moyen d’une fiche plate. Lire soigneusement les instructions d’utilisation de ce dispositif.

À utiliser conformément aux applications prévues : Les pinces ZZZ sont des dispositifs médicaux de classe IIa conformes à la directive 93/42/EEC et ont été mis sur le marché en 1998. À utiliser sous conditions et conformément à la directive 93/42/EEC ainsi qu’aux règles communément reconnues au sujet de la technique correspondante.
Ces instruments ne doivent être manipulés et utilisés que par des personnes qui, de par leur formation ou leurs connaissances associées à une expérience pratique, peuvent démontrer qu’elles sont capables de le faire correctement.

Diagnosis: Complex left ankle fracture 17/8/17
ORIF with Synthes VA medial distal tibial plate 19/8/17
Requires removal of clips / sutures, plaster & xray week starting 29/8/17

Please arrange appropriate orthopaedic follow up for this lady. She is fit and healthy, when visiting the Lake District she sustained this isolated closed injury to her left ankle. There was an anterior blister however the incision site skin was acceptable.

We performed a standard fixation of the fibula then used a Synthes VA medial distal tibial plate to reconstruct the medial side. We managed to lag the posterior fragment, overall the fixation was very good and the resulting construct stable.

She requires removal of clips and a wound inspection at 10 - 14 days. The wounds this morning are clean & healthy. I would normally keep her non-weight bearing for 4 weeks then partially weight bearing in a plaster / splint for a further 4 weeks. We have discussed the relatively severe nature of the injury and the future risk of stiffness and osteoarthritis.

A copy of the operation notes and a disc with alt imaging should be available for you.

Diagnostic : Fracture complexe de la cheville gauche le 17/08/2017
ROFI par plaque VA Synthes pour tibia distal médial le 19/08/2017
Clips / sutures, plâtre à retirer & radiographie à effectuer dans la semaine du 29/08/2017


Merci de prévoir un suivi orthopédique pour la patiente. Celle-ci est en forme et en bonne santé. Alors qu’elle visitait la région de Lake District, elle a subi une blessure fermée et isolée à la cheville. Malgré la présence d’une cloque sur la partie antérieure, la peau du site d’incision était dans un état acceptable.

Nous avons procédé à une fixation standard de la fibula puis avons utilisé une plaque VA Synthes pour tibia distal médial afin de reconstruire le côté médial. Nous avons pu soulever le fragment postérieur. Dans l’ensemble, la fixation a été très satisfaisante et la reconstruction ainsi obtenue est stable.

Dans 10-14 jours, les clips devront être retirés et les plaies contrôlées. Ce matin, les plaies étaient sèches et saines. La patiente ne doit pas mettre en charge sa cheville pendant 4 semaines puis le faire partiellement en portant un plâtre/une attelle pendant 4 semaines supplémentaires. Nous avons discuté de la nature relativement grave de sa blessure et du risque de développer une raideur et une ostéoarthrite.


Vous pourrez disposer d’une copie du compte-rendu d’intervention chirurgicale et d’un CD d’imagerie ALT.

On examination XXX is a stocky individual of average height. He uses his left hand normal as when gesturing in conversation. There is no muscle wasting or deformity evident on clinical examination. He does lack a small amount of full internal rotation in that when asked to place his hand behind his back, he can reach the midlumbar region whereas with the right hand he can reach the thoracolumbar junction. On external rotation he retains approximately 45° of rotation as compared with 60° on the right. The longhead of biceps tendon is intact and there is no particular discomfort on palpation of the tendon. Furthermore, provocative testing Looking for features of bicipital tendonitis was negative. There is no tenderness over the anterior acromion or the acromioclavicular joint. There are no features of instability of the acromioclavicular joint. He retains a good range of forward flexion but prefers to take his arm into slight abduction as he reaches full elevation. ln true forward flexion he appears to lack the last 10° of full elevation.
He is aware of some discomfort and restriction on circumduction-type movements of the arm. Rotator cuff strength is good and provocative testing looks for features of subacromial impingement are negative.

I, XXX, qualified as a medical practitioner from the University of London and am registered with the General Medical Council (Membership number …….). 1 am a Fellow of the Royal College of Surgeons of England and hold the intercollegiate examination in orthopaedic and trauma surgery. 1 have completed a Higher Surgical Training Programme and was appointed Consultant in Orthopaedic and Trauma Surgery to the Plymouth Hospitals in 1994. 1 have been involved in persona! injury medical reporting since 1989.

I have been instructed to prepare this report in connection with injuries allegedly sustained in an accident on 5th March 2015, as set out in a. letter of instruction issued by ZZZ Services Limited dated t" March 2016.

À l’examen, Jason Clarke est un homme trapu de hauteur moyenne. Il utilise sa main gauche de façon normale, pendant une conversation par exemple. L’examen clinique ne fait apparaître aucune fonte musculaire, aucune déformation du muscle. Il a, par contre, un léger manque d’amplitude en rotation interne complète : quand on lui demande de placer sa main derrière dos, il peut atteindre la région mi-lombaire alors qu’avec la main droite il peut atteindre la jonction thoraco-lombaire. En rotation externe, il a conservé environ 45°d’amplitude de rotation, par rapport aux 60° de la droite. Le chef long du tendon du biceps est intact et la palpation du tendon ne génère pas de gêne particulière. De plus, les tests des conflits, visant à détecter des signes de tendinite bicipitale, sont négatifs. Il n’y a pas de sensibilité sur l’acromion antérieur ou l’articulation acromio-claviculaire. Il n’y a pas de signes d’instabilité de l’articulation acromio-claviculaire. Il a conservé une bonne amplitude en flexion antérieure mais préfère mettre son bras légèrement en abduction quand il atteint l’élévation complète. En flexion antérieure stricte, il lui manque les derniers 10° d’élévation totale.

Il ressent une certaine gêne et une restriction lors des mouvements du bras de type circumduction. La force de la coiffe des rotateurs est bonne et les tests des conflits recherchant un syndrome de butée sous-acromiale sont négatifs.
Moi, soussigné, Dr XXX, déclare que : je suis praticien ayant étudié à la « University of London » (Université de Londres) et suis membre du « General Medical Council » (ordre des médecins) (n° ...) ; je suis membre du « Royal College of Surgeons » (Collège royal de chirurgie) en Angleterre et suis titulaire de la spécialité en chirurgie orthopédique et traumatologique ; à la suite de mon internat en chirurgie, j’ai été nommé chirurgien orthopédique et traumatologique des hôpitaux de Plymouth en 1994 ; j’effectue des rapports médicaux de dommages corporels depuis 1989.
J’ai été chargé de rédiger le présent rapport concernant des blessures présumées subies lors d’un accident survenu le 5 mars 2015, comme l’indique la lettre de mission que j’ai reçue de ZZZ Services Limited en date du 1er March 2016.

On examination Miss XXX has an obvious limp with dip on the right side. Left hip has surgical scars consistent with proximal femoral surgery. She has full range of movement in her left hip and knee. Left leg is long by approximately 3cm (on tape measurement from anterior superior iliac crest to the tip of medial malleolus).
Examination of lumbar spine shows a minor scoliosis curve convex to left with pelvic tilt when she stands without equalising leg lengths. The curve is flexible in that it corrects on lateral bending. Range of movement in lumbar spine is normal. Neurotension signs are negative and neurology is intact in lower limbs

Miss XXX sustained a displaced left intertrochanteric fracture neck of femur, minor head injury and psychological trauma as a direct result of the skiing accident on 20 February 2004 in France.
She quickly recovered from head injury. Psychologically she had significant symptoms for up to a year according to the medical records. Currently she does not report any adverse psychological symptoms.
Inter-trochanteric fracture neck of left femur needed surgery which was expertly carried out by Mr. X Fracture healed in excellent alignment, but the femur has overgrown.
Fractures in children often result in growth stimulation (of fractured bone) and most commonly seen in femoral fractures. 1-2 cm over growth is common and stabilizes within first two years post injury. 3 cm leg length difference is an extreme example of such overgrowth.
There were two attempts at closed reduction and three days' delay in definitive surgical treatment of the fracture. In my opinion, these events have no direct influence either on the frequency or the magnitude of growth stimulation.
In my opinion, the leg length discrepancy is the direct result of the fracture.
Currently she is experiencing lower back pain secondary to leg length discrepancy. She has also developed a minor curvature on her spine which is currently flexible (correctible) i.e. it is likely to reverse after leg length equalization. She limps noticeably when leg lengths are not equalized by the shoe. Physical activities are also restricted.


It is not advisable to leave 3 cm leg length discrepancy uncorrected because it will have long term implications on her lumbar spine and other lower limb joints such as knee, hip and ankle. Although it does not result in arthritis, patients often complain of pain in all major joints of both affected and unaffected lower limbs.
Surgery is the only option at this stage and surgical options are either shortening the overgrown left femur or lengthening the right femur to match the left femur.
Shortening left femur will decrease her overall height by 3 cms. It results in weakness and bulging of muscles which tends to improve over a year to 18 months. The complications of this procedure are non-union (bone not healing after shortening - requiring further surgeries) and sometimes the muscle weakness can be prolonged or even permanent.
The other option is lengthening right femur. Recent developments in orthopaedical surgery have made the complex procedure of limb lengthening a much more predictable and tolerable procedure. Traditional techniques include application of an external frame, which is very restrictive and complication rate is much higher. Current trend is to use an intramedullary lengthening device, which is far superior to an external frame technique. There are couple of models of nails on the market and Precise Nail is the preferred option. Treatment and post- operative rehabilitation is likely to last up to 6-9 months. There is good chance that she is likely to regain the target length without, but this surgery is not without its complications. Specific complications are delayed bone formation, deformity of thigh bone, implant failure and multiple operations (including removing the Precise Nail and inserting non-lengthening nail) if complications were to develop.

À l’examen, on remarque que Mademoiselle XXX boite de façon évidente avec inclinaison du tronc sur le côté droit. La hanche gauche porte des cicatrices chirurgicales cohérentes avec une intervention au fémur proximal. L’amplitude de ses mouvements est complète, pour sa hanche et son genou gauches. La jambe gauche est plus longue d’environ 3 cm (mesure de la crête iliaque antéro-supérieure jusqu’au bout de la malléole interne).
L’examen de la colonne lombaire fait apparaître une légère scoliose à convexité gauche accompagnée de bascule du bassin lorsque la requérante se tient droite sans égaliser la longueur de ses jambes. La courbure est souple puisqu’elle se corrige en flexion latérale. L’amplitude de mouvement de la colonne lombaire est normale. Pas de signes de tension radiculaire ; système nerveux intact dans les membres inférieurs.

Mademoiselle XXX a subi une fracture intertrochantérienne déplacée du col du fémur gauche, un léger traumatisme crânien et un traumatisme psychologique, comme conséquences directes de l’accident de ski survenu le 20 février 2004 en France.
Elle s’est rapidement remise de son traumatisme crânien. Sur le plan psychologique, ses symptômes ont été importants pendant 1 an, selon le dossier médical. Actuellement, elle ne signale aucun symptôme psychologique indésirable.
Une facture intertrochantérienne gauche doit être opérée ; l’intervention a été pratiquée de façon experte par le Dr X. La fracture a guéri dans un alignement excellent mais un cal vicieux s’est développé sur le fémur.
Les fractures d’enfants entraînent souvent une stimulation de la croissance (de l’os fracturé), le plus fréquemment chez les fractures du fémur. Un excès de croissance de 1-2 cm est courant et se stabilise dans les deux ans de la blessure. Une différence de longueur de jambes de 3 cm est un exemple extrême d’excès de croissance.
Deux tentatives de réduction fermée ont eu lieu ainsi qu’un retard de trois jours pour appliquer le traitement chirurgical définitif de la fracture. À mon avis, ces éléments n’ont aucune influence directe ni sur la fréquence ni sur l’ampleur de la stimulation de croissance.
À mon avis, la différence de longueur de jambes est la conséquence directe de la fracture.
Actuellement, la requérante souffre de lombalgies secondaires à la différence de longueur de jambes. Elle a également développé une légère courbure de la colonne vertébrale qui est actuellement souple (susceptible d’être corrigée), c’est-à-dire qui s’inversera probablement après l’égalisation de la longueur des jambes. Elle boite de façon perceptible quand la longueur des jambes n’est pas égalisée par la chaussure. Les activités physiques lui sont interdites.

Il n’est pas recommandé de laisser une différence de longueur de 3 cm sans correction car elle a des répercutions à long terme sur la colonne lombaire et les articulations des membres inférieurs telles que genoux, hanches et chevilles. Elle n’entraîne pas d’arthrite mais les patients se plaignent souvent de douleurs dans toutes les articulations principales des membres inférieurs touchés ou non.
La chirurgie est la seule option, à ce stade, et les options chirurgicales sont soit le raccourcissement du fémur gauche soit l’allongement du fémur droit pour qu’il soit à la même longueur que le gauche.
Le raccourcissement du fémur gauche diminuerait la hauteur totale de 3 cm. Cela entraînerait une faiblesse et un gonflement des muscles qui auraient tendance à s’améliorer au bout d’un an à 18 mois. Les complications de cette procédure sont la désunion (l’os ne guérit pas après le raccourcissement et d’autres interventions sont nécessaires) et, parfois, la faiblesse du muscle se prolonge ou est permanente.
L’autre option est l’allongement du fémur droit. Les récents développements de la chirurgie orthopédique ont rendu la procédure complexe d’allongement d’un membre, beaucoup plus prévisible et acceptable. Les techniques traditionnelles comprennent l’application d’une fixation externe, ce qui est très restrictif et comporte un taux de complications très élevé. La tendance actuelle est d’utiliser un dispositif d'allongement osseux intramédullaire, technique de loin supérieure à la technique de la fixation externe. Il existe deux ou modèles de clous sur le marché mais l’option préférée est le « Precise Nail ». Le traitement et la rééducation post-opératoire durent vraisemblablement de 6 à 9 mois. Il y a de fortes chances pour que la requérante récupère la longueur souhaitée ; cependant, l’intervention comporte des risques. Les complications, si elles devaient se produire, peuvent être : un retard de formation du cal osseux, une déformation du fémur, une défaillance de l'implant et le nombre d’interventions (y compris le retrait du Precise Nail et l’insertion d’un clou intramédullaire standard).